补充资料：循环系统X射线检查

    　　循环系统的 X射线检查主要指用于心脏及大血管疾病诊断的透视、摄片和造影检查。在心脏疾病的 X射线诊断中，依据的是心脏房、室大小和血管的改变，而透视和摄片所见到的仅为心脏房、室的边缘，必须从这些阴影边缘的改变来辨认出心脏房、室和大血管大小的变化。不同的心脏病可以产生相似的X射线表现，有些X射线征象又缺乏特征性,因此X射线对心脏疾病的诊断有一定的限度。心血管造影能见到造影剂在心腔及大血管中流动的情况，进一步提供心腔内各房、室的形态和血液动力学改变的表现，提高诊断的准确性。但它仍受造影方法、机械设备及拍摄技术等的限制。因此循环系统的X 射线检查要结合临床症状、体征和其他检查资料才能作出诊断。
　　
　　透视 　心脏和大血管的X射线检查中,透视占有非常重要的地位。其最大优点是可以作动态的观察，这包括心脏、大血管的搏动情况和呼吸运动、体位对其形态的影响等。其次可以随意转动病人，从各个不同方向观察心脏和大血管的形态和轮廓，特别在判断个别房室的大小方面帮助更大。
　　
　　透视检查时应注意心脏和大血管的位置，整个形态、大小，各个部分的轮廓、大小，肺门及肺野血管的粗细和主动脉弓的高度、宽度、弯曲度等；尤其重要的是观察它们的搏动情况，即搏动的方式、幅度、快慢和节律等。心脏和大血管的钙化（如瓣膜、 心包、 冠状动脉、心壁等处的钙化），在透视下常能清楚地显示。食管服钡检查可观察左心房有无增大。透视可对心脏、主动脉和肺动脉等的情况得出全面的印象，并可观察胸部有无其他异常改变，从而作出初步诊断。
　　
　　透视的缺点是影像清晰度较差，所观察的影像不能保存，因此常需与摄片相配合。
　　
　　影像增强的应用可将普通荧光屏上的亮度提高1000～3000甚至6000倍，显著提高透视效果，尤其在心脏钙化的检查方面优于其他方法。
　　
　　远距离摄影 　是检查心脏和大血管的重要常规方法。原理是将X射线管焦点至胶片的距离延长到200cm，利用几乎平行的X射线摄片,将影像的放大度缩至最小，因而获得接近实际大小的心脏和大血管影像。所摄照片能显示心脏和大血管的大小、形态、位置及其轮廓，心脏和大血管与邻近器官的关系和肺内血管纹理的变化。用此法亦可进行心脏和大血管的测量。采用高电压摄影（电压在100kV以上）后，X射线质量有很大提高。其优点为：X射线穿透力较强，使曝光时间缩短,心脏影像清晰；心脏大血管和肺野之间的对比虽减低，但细微结构的清晰度提高，在显示心内钙化、双心房影、肺内血管纹理和间质性肺水肿等方面效果较好。 X射线投影只能见到心脏的边缘部分；因此必须投照后前、右前斜、左前斜三个位置，才能使各心腔的边缘部都显影。
　　
　　①后前位。X射线球管于身体后侧,胶片置于身体前侧（图1）。照片上，右缘可分为二段,上段较直,由上腔静脉及升主动脉构成；下段圆隆成弧形，由右心房构成，与膈面之间的夹角为心膈角，于深吸气时可见到下腔静脉影。老年者在上段见升主动脉向外侧膨隆。左缘由三段组成，上段凸隆为主动脉结，为主动脉弓和降部上段构成；中段为肺动脉段，由肺动脉干的壁和部分左肺动脉构成;下段弧较膨凸,由左心室构成，其左下缘和心尖部。在中下段之间有左心耳，在透视下相当于左心耳处为相反搏动点。在心尖部与横膈之间可见浅淡的三角形阴影，为心尖脂肪垫。
　　
　　②右前斜位(RAO)，身体右侧前斜45°(图2)。心前缘由三段弧组成上段为升主动脉弓部前缘,中段为肺动脉干及右心室圆锥部,下段主要为右心室及下端左心室构成。后缘上段由上腔静脉、升主动脉后缘构成，其界线不清楚。下段主要为左心房，下段之下端为右心房和下腔静脉，后者部分与横膈重叠。降主动脉位于心影后缘与脊椎之间。
　　
　　③左前斜位(CAO)，左侧身体前斜60～65°（图3）。心前缘由二段组成,上段弧主要为升主动脉，下段弧较隆凸为右心室构成，二段弧之间为右心耳，构成小斜弧形。心脏后缘上段为左心房，下段弧较大而凸隆为左心室，二段之间为房室间沟,不易清晰辨认。左心室下缘有个切迹,称为心室间沟。为左、右心室分界之处，在透视下深吸时可见到。在心影上方可见主动脉弓，弓上有透亮三角区，由左锁骨下动脉、主动脉弓上缘与脊椎前缘构成；弓下有主动脉窗，其中包括有气管分叉、左主支气管和左肺动脉。主动脉降部见于心影后方，部分与脊椎重叠。
　　
　　记波摄影 　是研究心脏和大血管搏动的特殊检查方法。心脏记波摄影分为连续式和阶梯式两种。①连续式记波摄影。中国国内应用较广铅隔栅移动而胶片固定。所记录的波形是连续的，为心脏边缘不同时期不同点的运动综合而成，可看到心脏和大血管的全貌。在确定心脏境界、肺血管，了解一般性的心脏搏动以及鉴别纵隔肿瘤有无搏动时宜用此法。②阶梯式记波摄影。片夹移动而格栅固定。用于详细观察心脏某一点在心动周期的运动，如心肌梗死或心脏异物时。
　　
　　记波摄影也有局限，因为心脏各壁的运动方向不同，并不都与格栅的裂隙平行;其次心脏的运动是复杂的,不仅包括心壁膨大和缩小的机械性运动，与心脏收缩同时，整个心脏产生一个自后向前、自上向下、自左向右的复杂的旋转运动。记波摄影所记录的波形仅能反映心脏运动的一部分。因此，作诊断时必须结合临床表现和心电图等全面考虑。为克服上述缺点而研制的电记波描记仪，是应用光电感应装置，把 X射线能转变为搏动电流，通过电流计增幅放大，加以描记记录。本法优点在于能细致分析心脏边缘某一点的搏动，尚可与心电图、心音图或颈动脉搏动图同时描记；缺点是每次检查需多点描记才能记录心脏大血管的搏动情况，费时，曝线量大。应用不广。
　　
　　电记波术 　X射线通过心脏边缘的某些点后,达到光电管上，再将光能转变为电能，然后经过描绘装置绘出曲线。在心脏和大血管边缘向外运动时（舒张或移位），就描成一上升波，向内运动时（收缩或移位）则描成一下降波。电记波曲线能反映心脏和大血管的搏动、各波段的时间以及心运周期的时间。据以诊断心脏和大血管病变，尚可与心电图、心音图或颈动脉搏动图同时描记。在记录心脉搏动方面超过一般透视和X射线记波摄影,对某些心血管疾病，如动脉瘤、缩窄性心包炎、心肌和瓣膜病变都有更高的诊断价值。但操作费时,曝线量大,故未能广泛应用。
　　
　　正透描记术 　 用中心X射线将舒张期的心脏和心室收缩期的大血管描绘下来。其法先将荧光屏与 X射线球管分开,使X射线球管能上下、左右自由活动，之后将荧光屏固定。受检者直立或坐于荧光屏后面，前胸紧贴荧光屏。将限线器缩成一条细缝，仅使垂直于荧光屏的中心X射线通过。通过细缝的中心X射线沿着心脏和大血管影像的边缘移动，同时用蜡笔将预置于荧光屏上的透明纸将心脏和大血管的影像描绘下来，然后进行测量。用此法测量比较准确，但受检者与检查者都受到较多量的X射线照射，因此未能广泛采用。
　　
　　断层摄影 　或称体层摄影。在观察主动脉病变、肺血管情况、心内钙化及左心房增大有一定诊断价值。有时可直接显示主动脉缩窄的部位。也可用以鉴别主动脉瘤与纵隔肿瘤。可清楚地显示肺动脉和肺静脉阴影，了解其分支大小、多少及分布情况，有助于鉴别肺充血、肺瘀血、肺动脉高压和对肺动静脉瘘、肺静脉畸形引流等的诊断。还可显示瓣膜、瓣环、心肌、心包、心腔内钙化及冠状动脉钙化、对诊断瓣膜病变、心肌梗死、心包病变等有一定价值。
　　
　　X射线电影摄影 　 以电影摄影机连续摄取荧光屏上显示的心脏和大血管影像尤适于观察个别房室的转动情况，可观察心内钙化。在心血管造影的同时进行电影摄影，还可观察血流动力学的动态情况、心腔的收缩功能和瓣膜的活动情况。需要特殊设备，尚不能广泛使用。
　　
　　心血管造影术 　向心脏、 大血管腔内注入造影剂，用以显示其解剖结构和循环功能。
　　
　　①静脉心血管造影。主要用于右心和小循环的病变，尤其是先天畸形。也用于心包疾病、胸内和心脏肿瘤的鉴别诊断和手术切除可能性的估计。优点是简便，不必插入导管。缺点是造影剂在循环过程中稀释，各心腔和血管阴影重叠，有碍于畸形的确切解剖诊断，尤其是手术治疗适应症的选择。目前应用较少。
　　
　　②右心室造影。自静脉插入导管通过右心房，放入右心室并注射造影剂。能清楚显示右心室和肺动脉病变的部位、类型和程度。优点是适于畸形的解剖诊断。
　　
　　③左室造影。可分为导管和直接穿刺法两种。后者已少用，本法主要用于左心室和主动脉病变的诊断。但诊断效果不如胸主动脉造影。
　　
　　④胸主动脉造影。主要应用经皮穿刺或切开动脉的导管法。本法主要用于胸主动脉及头臂动脉的病变。在主动脉病变的诊断，尤其为手术治疗提供解剖诊断方面，优于其他方法。
　　
　　⑤腹主动脉造影。以经皮或切开动脉的导管法为主。适应症为腹主动脉及主支的病变。一般可使肾动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉充盈，因此也适用于肾血管性高血压、其他肾血管和肾本身各种情况的诊断和鉴别诊断。
　　
　　⑥冠状动脉造影。将导管顶端送入冠状动脉口，分别向左或右侧冠状动脉注入造影剂（选择性冠状动脉造影）。可使冠状动脉的细小分支充盈，显示侧支循环。适应症为冠心病、冠状动脉其他畸形和主动脉瓣病准备做瓣膜移植手术者。
　　
　　电子计算机X射线断层成像(CT) 　测定X射线穿透组织衰减后的放射量，经电子计算机处理重建图像的检查方法。与心电图门电路联结，不仅可观察心脏和大血管的解剖结构，还能分析心脏收缩、舒张及心室功能变化。用于：①确定心腔大小、腔内肿瘤及其形态；②观察心室壁、室间隔的厚度及其异常形态；③评价心室及区域性的舒张功能及其异常；④显示冠状动脉搭桥血管及其通畅的情况：⑤心包疾患，包括积液、增厚、肿块及心脏周围与病变的关系；⑥心脏（包括心包、心壁及心内结构）及大血管的钙化。在主动脉疾病诊断方面，能清楚地显示主动脉全长各部横断面的形态、大小；辨认主动脉壁的钙化及其分布；能显示动脉硬化、大动脉炎等管壁的钙化；诊断和鉴别腹主动脉瘤、胸主动脉瘤与纵隔肿瘤。注入造影剂进行CT检查可辨认主动脉内腔的状况，附壁血栓、夹层动脉瘤的真腔和假腔等。主动脉瘤进行保守治疗者,可反复作CT检查,观察其病程变化。主动脉疾病外科治疗前，CT检查可提供有关主动脉变化的资料。CT为横断面的检查，对纵行管状结构的主动脉作长轴方向的检查则不及超声、主动脉造影。动态电子计算机 X射线断层成像术可不用心电设备控制而获得清晰的心脏和大血管的图像。
　　
　　加速器、计算机、探测器等的有机结合，使以毫秒速度扫描成为可能。这种扫描机以电子束的电子偏转代替传统的机械运动。X射线产生于半圆形的直径为180cm的一系列钨靶上。故该机扫描速度快，同时扫描成层多，连续扫描中受热负荷限制减少。
　　
　　数字减影血管造影(DSA) 　DSA可观察心脏的解剖和舒缩功能改变，亦可用于主动脉和肺动脉及其分支的检查。
　　
　　临床应用于以下几个方面：
　　
　　①先天性心脏病。静脉DSA(IVDSA)可作为心脏畸形的筛选检查。先天性心脏病患者的IVDSA检查,在确定心内缺损、估价肺到体循环流率和右、左心室射血分数方面,与心导管相仿。85～90％DSA诊断与常规心血管造影相同。
　　
　　②冠心病。在 IVDSA检查中可采用心房起搏以增加心肌耗氧量,使DSA查出冠状动脉疾病的敏感性显著提高。应用DSA可使实验动物心肌显影,没有灌注的心壁区在显影的心肌壁中呈现充盈缺损。这对心肌梗死部位的研究提供了希望。
　　
　　③心腔的血栓和肿瘤。 DSA可用于诊断心腔内的血栓和肿瘤（包括心室流出道的血栓或横纹肌瘤、左心房粘液瘤），并可确定血栓和肿瘤的位置和大小。心室注入低浓度造影剂可提供优质的DSA影像,容易发现小血栓。
　　
　　④主动脉粥样硬化。 DSA对主动脉的钙沉积很敏感。在无钙化的病例， DSA可显示主动脉扩张，伸长和迂曲。当腹主动脉造影因导管不能通过狭窄的血管腔而失败时，IVDSA 可显示腹主动脉管腔狭窄不均及主动脉腔内偏心性斑块。
　　
　　⑤主动脉瘤。 DSA对主动脉瘤的大小、范围及主动脉大分支受累等与常规主动脉所见相同。在IVDSA,造影剂能在动脉瘤囊显影前完全与血液混合，用此动脉瘤充盈完全；在常规主动脉造影中，由于造影剂的层流，有时常不能完全说明动脉瘤的大小和范围。
　　
　　⑥主动脉夹层动脉瘤。IVDSA可代替主动脉造影,无假阳性，可提供主动脉夹层动脉瘤有诊断价值的资料。部分病例在DSA可清楚见到血管内膜瓣。DSA可准确发现急性主动脉夹层动脉瘤的存在及病变的范围，但因分辨力稍差，常规血管造影可能发现的瓣膜撕裂等轻微变化，IVDSA有漏诊的可能。
　　
　　⑦主动脉狭窄。 DSA能满意地显示出主动脉狭窄的部位、范围及程度，为手术修补提供可靠的解剖学资料。
　　
　　⑧肺动脉栓塞。肺动脉造影为准确的诊断方法，但有一定的并发症及死亡率。 IVDSA与常规肺动脉造影比较，对肺动脉栓塞的诊断较为安全、迅速、简便及廉价，应为首选。IVDSA对肺栓塞部位的诊断标准为:血管中断；腔内凝块；实质期缺损及闭塞和血管内的逆向充盈。在诊断肺栓塞中肺实质染色效应非常有价值。
　　

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