补充资料：垂体催乳素腺瘤

    　　一种最常见的激素分泌性垂体瘤。占此类垂体瘤的30～40％。过去诊断为无分泌功能的垂体嫌色细胞大腺瘤中的70％是催乳素(PRL)瘤，而微腺瘤中40％为PRL瘤。女性患者比男性多5倍。2/3女性患者是微腺瘤，多在20～40岁间,以高PRL血症的溢乳－闭经－不育三联症就诊。男性患者90％以上是大腺瘤，多在40～55岁间因肿瘤压迫鞍区组织就诊，也有性功能低减及不育。综合临床表现、血PRL水平、PRL分泌功能试验及影象学检查可获诊断。近年来主张用多巴胺激动剂如溴隐亭来降低血PRL水平，使症状消失，恢复生育能力。经蝶途径垂体瘤切除术更适用于微腺瘤，放射治疗已较少用。
　　
　　垂体PRL瘤位于垂体两翼,是上皮细胞组成的实质腺瘤，分泌过量的PRL。1970年代以来垂体PRL瘤的患病率增加约10倍,这是由于:①医生对此病的认识提高。②诊断和治疗方法进步,如血清PRL水平的放射免疫测定、蝶鞍CT扫描检查、多巴胺(DA)能激动剂药物的应用、经蝶途径垂体瘤切除术等。③诱发因素增加。
　　
　　病因 　由于兴奋和抑制PRL分泌的因素复杂,目前垂体PRL瘤的发病机制尚未阐明。可能的学说有两种:①垂体PRL瘤是由于下丘脑分泌调节PRL激素功能的紊乱。DA是张力性抑制 PRL分泌的下丘脑激素。已证实患者下丘脑DA的转换率是增高的，这不支持下丘脑DA抑制功能有缺陷。有些学者发现垂体瘤患者垂体门脉结构有异常，使到达垂体的DA减少，抑制PRL分泌的力量减弱，致PRL细胞增生成瘤。②垂体PRL瘤细胞本身有内在缺陷,如对DA抑制的敏感性减弱、DA受体数目和（或）亲和力异常、DA受体后缺陷等。至于寂静垂体 PRL瘤发展为功能异常垂体PRL瘤是自然发生,还是环境透发，也是未得到解决的问题。雌二醇(E₂)能使PRL细胞DNA合成及mRNA转录加速，使PRL合成及分泌增加,而孕酮(P)能对抗E₂兴奋PRL分泌的作用。口服避孕药妇女的血清 PRL值常轻度升高，约1/10可有溢乳，因此有些学者怀疑口服避孕药或体内E₂及P间不平衡是妇女垂体PRL瘤形成的病因或为腺瘤临床表现的诱因，但这尚未能经流行病学调查及临床研究证实。
　　
　　临床表现 　有三大症候群：①垂体腺受压症候群。表现为完全性或部分性垂体前叶功能减退；②垂体周围组织压迫症候群。视被压迫的组织不同而有头痛、视力减退、视野缺损,甚至海绵窦综合征及下丘脑综合征;③高PRL血症。垂体 PRL微腺瘤患者多仅有高PRL血症的临床表现。
　　
　　高 PRL血症所致的内分泌功能紊乱的临床表现可分为男性和女性两种类型：
　　
　　女性垂体PRL瘤 　垂体PRL微腺瘤中90％是女性。表现为闭经－溢乳－不育三联症：①月经紊乱。生理浓度的PRL有促黄体作用，但高浓度PRL可直接或通过DA间接抑制促性腺激素释放激素(GnRH)的脉冲性释放，致促黄体素(LH)脉冲性分泌减少或消失。 PRL还使垂体促性腺激素细胞表面的GnRH受体减少，并使卵巢受体对促进腺激素产生抵抗，致血中雌激素水平降低。给高 PRL血症患者以GnRH，垂体立即有LH和促卵泡素(FSH)的分泌,说明患者功能缺陷部位不在垂体而在下丘脑。5～7％的病人在青春期前发病者表现为原发闭经，在青春期后发病者先有黄体期缩短及无排卵月经，继而月经稀少，最后出现继发闭经。临床上继发闭经的女性患者（包括停避孕药者）中,约1/3是有垂体PRL瘤，PRL瘤在妊娠期长大，15％病人在产后方首次得到诊断。②溢乳。约1/3～1/2患者有溢乳，即有乳白色或淡黄色液汁由乳头流溢，多需挤压乳房时才有少量乳溢。由于乳腺的发育及乳汁的分泌依赖于催乳素、雌激素、孕激素、生长激素及糖皮质激素的综合作用,故部分高PRL血症患者可无溢乳。仅有溢乳但无闭经的患者中,大部分并无高PRL血症。③不育。高 PRL血症抑制雌激素正反馈所致的LH高峰及排卵，导致不育。垂体 PRL瘤患者的流产率可高达30％。④性功能障碍。患者血雌激素水平降低，约60％患者有性欲减退或缺如，性感丧失，性高潮缺如。阴道粘膜萎缩而性交困难。⑤其他。约1/4患者伴有多囊卵巢,患者体重增加，有痤疮及多毛，尿17－酮类固醇及去氢异雄酮硫酸盐排量中度增高。高 PRL血症导致轻度男性化的机制尚不完全了解,药物所致的高PRL血症则无上述类固醇的改变。由于雌激素水平低，患者可有骨质疏松。有些患者还有肥胖、水潴留、糖耐量减低等代谢障碍。
　　
　　男性高PRL血症 　垂体PRL大腺瘤中60％是男性。症状多隐匿。垂体PRL微腺瘤的临床表现主要来自高PRL血症,但垂体PRL大腺瘤还可压迫破坏垂体促性腺激素分泌细胞，致促性腺激素分泌过少，血睾酮水平降低。患者有性功能减退、睾丸较小、精液缺乏、精子减少、不育。少数患者有男性乳房发育及溢乳。垂体 PRL瘤男性患者应用睾酮制剂致血睾酮水平上升后，阳萎不见好转。应用小剂量溴隐亭使血PRL水平下降后,患者血LH水平比血浆睾酮水平先升高，阳萎消失，精子计数恢复正常。上述结果说明高 PRL血症主要引起下丘脑GnRH分泌及释放障碍。
　　
　　诊断 　垂体PRL瘤与垂体GH瘤、ACTH瘤不同，高PRL血症没有特异的症状和体征，常被患者及医生忽视，未能早期诊断。实验室检查主要依赖于血 PRL水平的测定和垂体影像学检查,垂体PRL分泌功能试验也可协助诊断。
　　
　　血PRL水平测定 垂体PRL瘤的分泌功能主要由血PRL水平表示。患者血 PRL水平的高低依赖于腺瘤的大小、瘤细胞的分泌活性及肿瘤的侵袭性。正常妇女血清 PRL基础值≤25μg/L。由于正常人 PRL分泌节律是睡后其水平逐渐升高，至醒前1小时左右达高峰,然后下降。为避免在PRL高峰下降过程及应激时取血，应在醒后2小时至午餐前2小时间休息90分钟使血PRL水平波动最少时取血。正常妇女在卵泡期和黄体期血清 PRL水平相差不明显。妇女在妊娠首三月开始，血清PRL水平即开始上升,至妊娠末三月及分娩后可高达100～300μg/L。分娩后若不哺乳，血清 PRL水平在产后2～3月时下降至妊娠前水平。正常男性血PRL水平多＜20μg/L，比正常女性略低。
　　
　　测得血PRL水平升高后应鉴别以下可致高PRL血症的疾病：①垂体PRL瘤。②应用影响PRL释放或作用的药物，如抗精神病药物吩噻嗪、苯丙甲酮、止呕灵、硫蒽；降血压药甲基多巴、利血平;止吐药胃复安、西咪替丁(甲氰咪胍)；阿片制剂吗啡、美沙酮。③雌激素增多,如妊娠、口服避孕药。④下丘脑疾病或垂体门脉阻断，如脑炎、急性紫癜症；类肉瘤、组织细胞增多症；颅咽管瘤、星形细胞瘤;外伤性或损伤性垂体柄切断；非PRL细胞垂体瘤影响垂体门脉血流者；靶区放射治疗后，空泡蝶鞍等。⑤其他内分泌疾病，如甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退。⑥神经性疾病，如胸壁感觉神经兴奋反映至乳腺者,吮乳及刺激乳头（PRL短暂升高）。上述各种原因引起的血PRL水平升高，一般都不超过100μg/L。药物引起的血PRL水平升高，多在停药后恢复,但某些药物特别是抗精神病药物可致 PRL高达 300μg/L以上。若血PRL水平＞100μg/L，应想到 PRL瘤的可能，但仍须结合其他检查诊断。如血PRL水平达200μg/L以上，则在除外妊娠、哺乳或服药因素后，几乎仅见于PRL瘤。垂体PRL瘤患者血清PRL水平范围颇大，可从50～10000以上μg/L不等,早期患者可仅表现为夜间睡眠后PRL高峰消失。与其他肽类激素一样,PRL细胞分泌的激素分子有不均一性，目前至少发现分子量为154000、46000及24000三种分子，小PRL分子生物活性最高。若PRL瘤分泌小 PRL分子比例增加,则用放射免疫法测定的PRL免疫活性可低于其生物活性，而与临床表现有些差别。
　　
　　PRL分泌功能试验 　为深入了解垂体PRL细胞的分泌功能，可作以下功能试验，但患者对试验的反应个体差异较大，故其鉴别诊断价值受限。
　　
　　① PRL分泌兴奋试验。常用三种试验方法:促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验，静脉注射TRH200～400μg，正常非孕妇女、正常产妇及垂体PRL瘤患者血PRL水平分别升高4、2及1倍左右，PRL峰值前者为数十，而后二者为数百μg/L。到达峰值时间前二者90％以上在注药20分后，而垂体PRL瘤患者 2/3在兴奋60～180分后。因此全面分析上三指标有助于诊断及鉴别诊断高PRL血症,但对药物引起的高PRL血症可能帮助不大;中枢多巴胺通路阻断试验，肌注胃复胺10mg或口服氯丙嗪25mg，正常妇女血PRL水平升高2倍以上，而PRL瘤患者无反应；PRL细胞的DA受体阻断试验，静脉注射呱双迷酮4mg,正常妇女血PRL升高2倍以上，PRL瘤患者无反应。
　　
　　② PRL分泌抑制试验。口服左旋多巴0.5g或溴隐亭2.5mg,血清PRL水平正常妇女及多数垂体PRL瘤患者下降50％以上,约10％对溴隐亭治疗抵抗患者血PRL水平下降不明显。溴隐亭试验可用于预测垂体 PRL瘤患者对溴隐亭治疗的疗效。
　　
　　垂体及鞍区影像学检查 　蝶鞍 X射线平片及断层相大腺瘤表现为蝶鞍体积增大，鞍底下陷，鞍背竖立变薄及骨质吸收,微腺瘤常无异常表现。鞍区CT扫描,尤其是用碘造影剂加强和高分辨力扫描，提高了微腺瘤检出率，表现为局灶性低密度区、垂体柄移位、腺体增大、鞍膈膨隆及鞍底侵蚀、鞍区周围组织受侵或挤压等现象，多数学者认为垂体内局灶性低密度区最具诊断意义。近年来更有核磁共振扫描仪的检查，但影像学检查必须结合临床表现及血PRL水平综合诊断。
　　
　　治疗 　有药物治疗和手术治疗。
　　
　　药物治疗 　对不同的腺瘤治疗方法不同。
　　
　　① 微腺瘤的治疗。主张用溴隐亭疗法，先从小剂量开始，于进餐中或睡前口服，以减少恶心、呕吐、无力、鼻塞、位置性低血压等反应，渐渐加大剂量，继用2～6月患者溢乳消失，月经恢复正常,血PRL水平下降至正常，腺瘤缩小，且能受孕生育。若患者确已妊娠，可立即停用溴隐亭，但应定期追查临床表现及视野，观察妊娠有无使腺瘤生长。现认为溴隐亭无致畸胎作用。一般分娩后应继续用药，但1/6垂体PRL微腺瘤患者停溴隐亭后血 PRL仍维持正常水平。文献上也有报告用其他DA能激动剂,如硫丙麦角林及麦角乙脲等治疗垂体PRL瘤者。
　　
　　② 大腺瘤的治疗。对无严重蝶鞍周围组织受压患者亦可用溴隐亭治疗。患者妊娠后一般继续用药至分娩。若停用药物必须严密观察在妊娠过程中肿瘤有无增大。长期服用溴隐亭后,血PRL水平虽明显下降，但未至正常，患者仍有症状，用药量可减少但不能停用。对溴隐亭治疗无效的 PRL大腺瘤患者可能对雌激素拮抗剂三苯氧胺部分有效。
　　
　　手术治疗 　若肿瘤甚大，视交叉和下丘脑压迫明显，考虑垂体放疗，甚至手术治疗，根据临床情况选用经蝶或经额途径垂体瘤切除术，目前经蝶手术对侵袭性腺瘤的治愈率仅达50％左右。学者认为在手术前应用溴隐亭治疗一阶段，使肿瘤缩小，便于手术切除。对希望妊娠的大腺瘤患者，有的学者主张先给一疗程垂体放射治疗，仅为手术或溴隐亭的辅助治疗。
　　

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