补充资料：运行经验反馈

运行经验反馈
operating experience feedback

　　yunxlng Jlngyon fonku-运行经验反该(operating experience feed-back)将核电厂在运行和维修生产过程中出现的设备故障和人因失效，按电厂所定准则界定为不同级别的事件，对其进行根本原因分析、吸取经验教训和采取纠正行动，以防止类似事件重复发生的有关工作。对从其他国家和地区的电厂发生的事件中吸取有用于本厂的经验教训的则称外部经验反馈。 经验反馈组织核电厂的运行经验反馈必须得到组织的保障。异常状态报告、事件界定、根本原因分析、纠正行动确定和落实、趋势分析及效果评价等环节都必须有人力物力的保障。此外，还必须保证监督和执行过程中有明确的责任和分工。 事件的报告和界定为避免任何有价值的事件信息从经验反馈体系中漏失，通过规程规定，核电厂内事件的直接当事人和单位都有责任和义务在他们发现任何不符合项、异常、故障和事故后，除采取必要的纠正行动外，还必须在规定的时间内，写出简单和初步的事件报告单。经验反恢专门组织将对事件的性质和等级做出界定，就是否写事件分析报告、查找根本原因以及责任单位等提出建议并经核电厂厂长批准后，起动随后的经验反馈过程。 根本原因分析事件一旦发生，应尽快组织人力对事件进行调查分析，收集一切与事件相关的资料，如工作文件、仪表记录、运行日记等，并与事件的相关人员进行访谈，尽可能了解事件发生的实际情况，重组事件发生的逻辑过程，准确界定事件发生逻辑过程中的人因失效和设备故障，然后找出导致各失效发生的根本原因，以便于采取纠正行动。 对人因失效和设备故障的根本原因分析必须按照规范化和系统化的方法来进行，形成统一的失效根本原因分类，在这一基础上进行趋势分析，确定出电厂安全生产方面最薄弱的环节加以改进。目前世界上较常用的方法有INPO(美国核动力运行研究所)的方法，称为“人的行为提高系统”(human performaneeenhancement system，HpES)，研究人因失效的根本原因。其思路是:通过逐层分析发生了什么差错(失效)，是如何发生的，为什么会发生，从而找出人因失效的根本原因。这是美国核动力运行研究所在三里岛核电厂事故发生以后，为了更好地进行事件根本原因分析而推行的一种根本原因分析方法。这一方法在苏联切尔诺贝利核电厂事故后得到完善，并被世界上大多数营运的核电厂参照使用。另一种方法是ASSET(assessment of safety signifieant events team)方法，这是国际原子能机构安全重要事件评估组在对核电厂进行的安全评价中使用的一种方法。

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