1) Hand Injuries /TH
手损伤/治疗
2) Trauma/Treatment
损伤/治疗
3) brain injuries/TH
脑损伤/治疗
4) knee injuries/therapy
膝损伤/治疗
5) hepatic injuries/ treatment
肝损伤/治疗
6) injury and treatment
损伤和治疗
补充资料:手部肌腱损伤
手部肌腱损伤较为常见。一旦损伤,需及时精细地修复,修复后也较易发生粘连,轻者手指的功能不受影响,重者必须松解粘连才能恢复手的功能。
屈指肌腱损伤 指深、浅屈肌的肌腹各向下移行为四条肌腱,穿过腕管到手掌时呈放射状,指浅屈肌腱在浅层,深肌腱在深层。在掌部蚓状肌起自屈指深肌腱。指深、浅屈肌腱在掌骨头水平处,第2~5指的屈肌腱鞘,仍是浅肌腱在浅层,当越过掌指关节后,屈指深肌腱穿过浅肌腱的二腱束之间,逐渐位于浅肌腱的浅层。穿过浅肌腱后,深肌腱变宽,在末节指骨基底形成广泛的抵止点。止点继续向远端延伸占末节指骨近侧的1/3,并有纤维与关节囊相连。于近节指骨部分成两个腱束的指浅屈肌腱紧贴深肌腱的两旁下行,至近侧指关节时,转向深肌腱的背侧,分开的两条腱束又复合而为一,抵止于中节指骨两侧边缘(图1)。
根据屈指肌腱的解剖特点、损伤部位及处理原则,自手指远端向近端至腕部分成三区。
第一区(远端指深屈肌腱区) 从指深屈肌腱抵止部,至中节指骨中部指浅屈肌腱抵止部。此区的损伤称为指深屈肌腱断裂。处理方法为将深肌腱前移或一期对端缝合。
第二区(鞘管内屈肌腱区) 指浅屈肌腱抵止部至纤维鞘管近端,即中节指骨中部至掌横纹。此区又分为两区。
①甲区,从指浅屈肌的分叉部至该腱在中节指骨抵止点,即中节指骨中1/3至近节指骨的中1/3。在此区内深肌腱位于浅层,若遭切割伤,深肌腱多被切断。可一期对端缝合。陈旧性损伤则可采用腱固定术。
②乙区,从指浅屈肌的分叉部至鞘管入口。在此区内浅肌腱位于深腱的浅层,损伤时有时仅浅腱断裂,深腱完整。不需缝合,练习活动即可。若浅、深二腱均断裂,则主要缝合深腱,切除浅腱。近年主张一期缝合深、浅二肌腱,或二期采用游离肌腱移植。
第三区 从鞘管至腕横韧带,又可分为三个区。
①甲区,从鞘管近端至蚓状肌远端。此区的单纯浅肌腱断裂不作任何处理。若浅、深二腱同时断裂,在处理时需根据受伤的平面和受伤时手指所在位置,而决定其治疗方法。
②乙区,为蚓状肌起始部所在平面。若深浅二腱均断裂,可分别缝合,并以蚓状肌包埋深腱、防止肌腱相互粘连。若合并神经断裂,或两条以上深腱断裂,则需集中力量缝合深腱及神经,并将浅腱适当切除。
③丙区,为腕管区。此区损伤时所有屈指浅、深肌腱,正中神经可完全切断,同时桡侧屈腕肌,掌长肌,尺侧屈腕肌及尺神经亦可切断。因此,在处理上首先要区别神经与肌腱组织,并分别缝合,注意腕管内容积,将所有屈肌腱缝合后易发生粘连,所以可将浅肌腱部分切除,并适当调整深肌腱断端的长短,作对端缝合,使缝合端上下错落,不在一个平面上,以免相互发生粘连。
拇长屈肌腱损伤 拇长屈肌以长腱通过腕管于拇指末节指骨底。其肌腹不与其他屈指肌腹相连,肌腱既无支持带又无蚓状肌,于腕管内为孤立的肌腱,此腱在拇指的手指部被覆腱鞘,鞘之近端终于掌指关节平面,并有二种子骨,其间较狭窄部为屈拇长肌腱通过,在掌及腕部其腱仅有滑膜层被覆。按解剖及损伤平面可分四区。
第一区(指区) 指部肌腱断裂时可作腱前移术。
第二区(掌指关节种子骨区) 此区肌腱断裂时不宜作对端缝合,以免嵌压粘连,宜施行前臂屈拇长肌腱延长术。
第三区(大鱼际肌区) 拇长屈肌位于手掌深部大鱼际肌和支配该肌肉的神经的下层,此区肌腱断裂后近侧断端向腕上回缩,若找到肌腱远近断端,则进行一期缝合。若肌腱缩至腕上,也可切开腕横韧带,暴露及保护正中神经返回支。找出肌腱行对端缝合。或二期作游离肌腱移植。
第四区(腕管和腕区) 此区肌腱断裂,可施行一期缝合。
陈旧性鞘内屈肌腱断裂 可施行游离肌腱移植术。适应症为:①患指伤口愈合良好,疤痕软化,三个月以上者。②患指被动屈曲接近正常者。③患指骨折掌侧畸形者,需首先矫正畸形。④患指疤痕与深部组织广泛粘连者,必须采用植皮修复。⑤患者年龄最小在 5岁以上,能与医生合作配合术后功能练习。
游离肌腱,一般以掌长肌腱为佳,因此腱较细长且有腱周组织。于患肢前臂分别作3个小切口,切断掌长肌腱抵止部,并贯穿三横切口掌长肌自肌腹部切断。
肌腱移植,将有腱周组织的掌长肌腱,通过掌、指侧的滑车,在深肌腱抵止部残端用尖刀劈开。将掌长腱远端用钢丝横贯交叉缝合,其两端自指背侧穿出,并引导嵌入深腱残端劈开(似鱼嘴)处,将钢丝拉紧,打结固定,掌长肌腱近端与深肌腱近端保持一定深紧度作编织贯穿缝合。
伸指肌腱损伤 指总伸肌肌腹下端移行为四条肌腱,经手背分散到第2~5指。肌腱在掌指关节处,有纤维连结近节指骨基底背侧的关节囊,此处肌腱扩张部呈片状、纤维斜行,称为腱帽(或指背腱膜),它的二侧接受骨间肌纤维,止于其有蚓状肌的纤维桡侧,位于骨间肌止点的远侧,伸指肌腱继续向前,称中央腱束,止于中节指骨基底背侧和关节囊。伸腱扩张部二侧的骨间肌及蚓状肌止点向远端延伸,和伸指腱的二侧束相连。侧束有部分纤组相互交叉,并与中央腱束连成一片,直至近侧指关节的止点处。这些纤维保持于指屈曲时二侧束不会向掌侧滑脱。在中节指骨背侧,二侧腱束逐渐汇合成一条,止于末节指骨基底的背侧并关节囊、二囊之间有横形纤维相连。
伸指肌腱位于皮下,在腕背韧带下有一段包在滑膜鞘内,伸肌腱周围有疏松含有丰富血管的腱周组织,血运丰富,因此伸肌腱断裂均可一期缝合,但在手指背侧的伸指肌腱较薄与关节囊骨骼关系密切,尤其伸指肌腱与手内在肌的扩张部紧密相连。在功能上存在着比较复杂精细的作用,所以在修补或腱移植时,必须精细修复,否则疗效不佳。
伸指肌腱断裂 ①伸指肌腱抵止部断裂。伸指肌腱止点处,一段肌腱较薄,呈半透明膜状,经过远侧指间关节背侧关节囊时,与关节囊组合在一起。损伤后,手指末节不能伸直呈屈曲畸形,故称锤状指(图2)。
根据损伤情况可分为:开放性切割伤,闭合性断裂伤或撕脱性骨折。其处理方法如下:
新鲜性切割伤伸指肌腱止点断裂,断端整齐。应争取早期缝合肌腱或腱断端植入指骨抽出钢丝缝合法。
新鲜性闭合性伸指肌腱止点断裂,将近侧指关节屈曲90°、远侧指关节过伸位铝板固定3周;第4周更换远侧指关节过伸位3周,近侧指关节开始练习屈伸活动。
新鲜闭合性撕脱骨折,末节指骨背侧撕脱骨折,如骨块无移位,可闭合复位,同上法固定。如骨块移位,可切开穿钢丝,指骨钻孔内固定及术后外固定。
陈旧性锤状指,根据患者年龄、工作性质、手指的侧别及哪一个手指,并有否临床症状而决定。可行伸指肌腱抵止部疤痕组织重叠修补法、远侧指间关节功能位融合术、陈旧撕脱骨折切开复位钢丝内固定法。
②伸指肌腱中央腱束断裂,手掌指关节和近侧指关节背侧遭受切割时中央腱束多发生断裂,但因侧束尚完整,暂时尚能起到伸近侧指关节作用,因此,在受伤当时必须仔细检查,以免遗漏肌腱损伤。如未经处理势必使二侧束向掌侧滑脱。结果形成扣眼畸形。治疗方法是:对新鲜中央束断裂:一期修复中央腱束、关节囊、二侧腱束,伸直位固定4周。对陈旧性中央束(扣眼指)断裂的治疗。如伸指侧腱束正常,可向中央靠拢缝合,伸直位固定4周。如侧腱束也损伤不能利用,可采用固有伸小指肌腱游离移植。
③腱帽-伸指肌腱,合并内在肌损伤,要求一期修复。对陈旧性损伤首先缝合伸指肌腱如有掌指关节过伸,指间关节屈曲畸形,二期施行掌指关节囊紧缩术。
④腕部伸肌腱损伤,腕背部分6个间隔,各肌腱包埋在滑膜鞘内,上被覆有硬韧腕背横韧带,肌腱一旦损伤应争取早期缝合,并切除部分滑膜鞘,以防阻当与粘连,术后腕背伸,指伸直位固定,4周后练习活动。
伸拇肌腱损伤 分拇长伸肌、拇短伸肌及拇长展肌损伤。
拇长伸肌断裂 拇长伸肌位于桡骨下端背侧利斯特氏结节经过单独的鞘管,伸向拇指末节,在第1掌骨头处形成伸腱扩张部,接受来自拇短伸肌的腱扩张部,其桡侧有拇短外展肌的止点,尺侧有拇内收肌的止点。其作用主要为伸展拇指间关节,并有使拇指内收的作用。拇长伸肌断裂不论在任何平面,均要求一期对端缝合。此外,尚有闭合性拇长伸肌断裂,无明显外伤史,其原因主要为解剖结构异常、慢性劳损、肌腱鞘滑膜炎、长期工作磨损或因桡骨下端骨折移位、局部骨性隆突,使骨纤维鞘管不平而磨损断裂,其肌腱断端不整齐。
陈旧性拇长伸肌腱断裂,表现为拇指末端不能完全伸直,当断腱远端与桡骨背侧粘连时,拇指虽不能主动伸直,但当腕尺偏掌屈时则有假性伸直现象。
治疗为对端缝合或将食指固有伸肌腱移位恢复伸拇作用。
拇短伸肌腱断裂 拇短伸肌腱有一定的稳定和伸直近节指骨功能。此肌腱断裂后失去对拇内收肌及拇短屈肌稳定掌指关节的拮抗作用,持物力减弱。对新鲜型要求一期缝合。
拇长外展肌腱断裂 拇长展肌腱与拇短伸肌腱通过桡骨第1间隔即桡骨茎突腱鞘,拇长展肌腱止于第1掌骨基底前外侧。其作用可使第1掌骨向桡背侧,并同时旋后,使拇指指腹和手掌近于同一平面。同时能使腕关节桡偏。肌腱断裂后要求一期缝合。
屈指肌腱损伤 指深、浅屈肌的肌腹各向下移行为四条肌腱,穿过腕管到手掌时呈放射状,指浅屈肌腱在浅层,深肌腱在深层。在掌部蚓状肌起自屈指深肌腱。指深、浅屈肌腱在掌骨头水平处,第2~5指的屈肌腱鞘,仍是浅肌腱在浅层,当越过掌指关节后,屈指深肌腱穿过浅肌腱的二腱束之间,逐渐位于浅肌腱的浅层。穿过浅肌腱后,深肌腱变宽,在末节指骨基底形成广泛的抵止点。止点继续向远端延伸占末节指骨近侧的1/3,并有纤维与关节囊相连。于近节指骨部分成两个腱束的指浅屈肌腱紧贴深肌腱的两旁下行,至近侧指关节时,转向深肌腱的背侧,分开的两条腱束又复合而为一,抵止于中节指骨两侧边缘(图1)。
根据屈指肌腱的解剖特点、损伤部位及处理原则,自手指远端向近端至腕部分成三区。
第一区(远端指深屈肌腱区) 从指深屈肌腱抵止部,至中节指骨中部指浅屈肌腱抵止部。此区的损伤称为指深屈肌腱断裂。处理方法为将深肌腱前移或一期对端缝合。
第二区(鞘管内屈肌腱区) 指浅屈肌腱抵止部至纤维鞘管近端,即中节指骨中部至掌横纹。此区又分为两区。
①甲区,从指浅屈肌的分叉部至该腱在中节指骨抵止点,即中节指骨中1/3至近节指骨的中1/3。在此区内深肌腱位于浅层,若遭切割伤,深肌腱多被切断。可一期对端缝合。陈旧性损伤则可采用腱固定术。
②乙区,从指浅屈肌的分叉部至鞘管入口。在此区内浅肌腱位于深腱的浅层,损伤时有时仅浅腱断裂,深腱完整。不需缝合,练习活动即可。若浅、深二腱均断裂,则主要缝合深腱,切除浅腱。近年主张一期缝合深、浅二肌腱,或二期采用游离肌腱移植。
第三区 从鞘管至腕横韧带,又可分为三个区。
①甲区,从鞘管近端至蚓状肌远端。此区的单纯浅肌腱断裂不作任何处理。若浅、深二腱同时断裂,在处理时需根据受伤的平面和受伤时手指所在位置,而决定其治疗方法。
②乙区,为蚓状肌起始部所在平面。若深浅二腱均断裂,可分别缝合,并以蚓状肌包埋深腱、防止肌腱相互粘连。若合并神经断裂,或两条以上深腱断裂,则需集中力量缝合深腱及神经,并将浅腱适当切除。
③丙区,为腕管区。此区损伤时所有屈指浅、深肌腱,正中神经可完全切断,同时桡侧屈腕肌,掌长肌,尺侧屈腕肌及尺神经亦可切断。因此,在处理上首先要区别神经与肌腱组织,并分别缝合,注意腕管内容积,将所有屈肌腱缝合后易发生粘连,所以可将浅肌腱部分切除,并适当调整深肌腱断端的长短,作对端缝合,使缝合端上下错落,不在一个平面上,以免相互发生粘连。
拇长屈肌腱损伤 拇长屈肌以长腱通过腕管于拇指末节指骨底。其肌腹不与其他屈指肌腹相连,肌腱既无支持带又无蚓状肌,于腕管内为孤立的肌腱,此腱在拇指的手指部被覆腱鞘,鞘之近端终于掌指关节平面,并有二种子骨,其间较狭窄部为屈拇长肌腱通过,在掌及腕部其腱仅有滑膜层被覆。按解剖及损伤平面可分四区。
第一区(指区) 指部肌腱断裂时可作腱前移术。
第二区(掌指关节种子骨区) 此区肌腱断裂时不宜作对端缝合,以免嵌压粘连,宜施行前臂屈拇长肌腱延长术。
第三区(大鱼际肌区) 拇长屈肌位于手掌深部大鱼际肌和支配该肌肉的神经的下层,此区肌腱断裂后近侧断端向腕上回缩,若找到肌腱远近断端,则进行一期缝合。若肌腱缩至腕上,也可切开腕横韧带,暴露及保护正中神经返回支。找出肌腱行对端缝合。或二期作游离肌腱移植。
第四区(腕管和腕区) 此区肌腱断裂,可施行一期缝合。
陈旧性鞘内屈肌腱断裂 可施行游离肌腱移植术。适应症为:①患指伤口愈合良好,疤痕软化,三个月以上者。②患指被动屈曲接近正常者。③患指骨折掌侧畸形者,需首先矫正畸形。④患指疤痕与深部组织广泛粘连者,必须采用植皮修复。⑤患者年龄最小在 5岁以上,能与医生合作配合术后功能练习。
游离肌腱,一般以掌长肌腱为佳,因此腱较细长且有腱周组织。于患肢前臂分别作3个小切口,切断掌长肌腱抵止部,并贯穿三横切口掌长肌自肌腹部切断。
肌腱移植,将有腱周组织的掌长肌腱,通过掌、指侧的滑车,在深肌腱抵止部残端用尖刀劈开。将掌长腱远端用钢丝横贯交叉缝合,其两端自指背侧穿出,并引导嵌入深腱残端劈开(似鱼嘴)处,将钢丝拉紧,打结固定,掌长肌腱近端与深肌腱近端保持一定深紧度作编织贯穿缝合。
伸指肌腱损伤 指总伸肌肌腹下端移行为四条肌腱,经手背分散到第2~5指。肌腱在掌指关节处,有纤维连结近节指骨基底背侧的关节囊,此处肌腱扩张部呈片状、纤维斜行,称为腱帽(或指背腱膜),它的二侧接受骨间肌纤维,止于其有蚓状肌的纤维桡侧,位于骨间肌止点的远侧,伸指肌腱继续向前,称中央腱束,止于中节指骨基底背侧和关节囊。伸腱扩张部二侧的骨间肌及蚓状肌止点向远端延伸,和伸指腱的二侧束相连。侧束有部分纤组相互交叉,并与中央腱束连成一片,直至近侧指关节的止点处。这些纤维保持于指屈曲时二侧束不会向掌侧滑脱。在中节指骨背侧,二侧腱束逐渐汇合成一条,止于末节指骨基底的背侧并关节囊、二囊之间有横形纤维相连。
伸指肌腱位于皮下,在腕背韧带下有一段包在滑膜鞘内,伸肌腱周围有疏松含有丰富血管的腱周组织,血运丰富,因此伸肌腱断裂均可一期缝合,但在手指背侧的伸指肌腱较薄与关节囊骨骼关系密切,尤其伸指肌腱与手内在肌的扩张部紧密相连。在功能上存在着比较复杂精细的作用,所以在修补或腱移植时,必须精细修复,否则疗效不佳。
伸指肌腱断裂 ①伸指肌腱抵止部断裂。伸指肌腱止点处,一段肌腱较薄,呈半透明膜状,经过远侧指间关节背侧关节囊时,与关节囊组合在一起。损伤后,手指末节不能伸直呈屈曲畸形,故称锤状指(图2)。
根据损伤情况可分为:开放性切割伤,闭合性断裂伤或撕脱性骨折。其处理方法如下:
新鲜性切割伤伸指肌腱止点断裂,断端整齐。应争取早期缝合肌腱或腱断端植入指骨抽出钢丝缝合法。
新鲜性闭合性伸指肌腱止点断裂,将近侧指关节屈曲90°、远侧指关节过伸位铝板固定3周;第4周更换远侧指关节过伸位3周,近侧指关节开始练习屈伸活动。
新鲜闭合性撕脱骨折,末节指骨背侧撕脱骨折,如骨块无移位,可闭合复位,同上法固定。如骨块移位,可切开穿钢丝,指骨钻孔内固定及术后外固定。
陈旧性锤状指,根据患者年龄、工作性质、手指的侧别及哪一个手指,并有否临床症状而决定。可行伸指肌腱抵止部疤痕组织重叠修补法、远侧指间关节功能位融合术、陈旧撕脱骨折切开复位钢丝内固定法。
②伸指肌腱中央腱束断裂,手掌指关节和近侧指关节背侧遭受切割时中央腱束多发生断裂,但因侧束尚完整,暂时尚能起到伸近侧指关节作用,因此,在受伤当时必须仔细检查,以免遗漏肌腱损伤。如未经处理势必使二侧束向掌侧滑脱。结果形成扣眼畸形。治疗方法是:对新鲜中央束断裂:一期修复中央腱束、关节囊、二侧腱束,伸直位固定4周。对陈旧性中央束(扣眼指)断裂的治疗。如伸指侧腱束正常,可向中央靠拢缝合,伸直位固定4周。如侧腱束也损伤不能利用,可采用固有伸小指肌腱游离移植。
③腱帽-伸指肌腱,合并内在肌损伤,要求一期修复。对陈旧性损伤首先缝合伸指肌腱如有掌指关节过伸,指间关节屈曲畸形,二期施行掌指关节囊紧缩术。
④腕部伸肌腱损伤,腕背部分6个间隔,各肌腱包埋在滑膜鞘内,上被覆有硬韧腕背横韧带,肌腱一旦损伤应争取早期缝合,并切除部分滑膜鞘,以防阻当与粘连,术后腕背伸,指伸直位固定,4周后练习活动。
伸拇肌腱损伤 分拇长伸肌、拇短伸肌及拇长展肌损伤。
拇长伸肌断裂 拇长伸肌位于桡骨下端背侧利斯特氏结节经过单独的鞘管,伸向拇指末节,在第1掌骨头处形成伸腱扩张部,接受来自拇短伸肌的腱扩张部,其桡侧有拇短外展肌的止点,尺侧有拇内收肌的止点。其作用主要为伸展拇指间关节,并有使拇指内收的作用。拇长伸肌断裂不论在任何平面,均要求一期对端缝合。此外,尚有闭合性拇长伸肌断裂,无明显外伤史,其原因主要为解剖结构异常、慢性劳损、肌腱鞘滑膜炎、长期工作磨损或因桡骨下端骨折移位、局部骨性隆突,使骨纤维鞘管不平而磨损断裂,其肌腱断端不整齐。
陈旧性拇长伸肌腱断裂,表现为拇指末端不能完全伸直,当断腱远端与桡骨背侧粘连时,拇指虽不能主动伸直,但当腕尺偏掌屈时则有假性伸直现象。
治疗为对端缝合或将食指固有伸肌腱移位恢复伸拇作用。
拇短伸肌腱断裂 拇短伸肌腱有一定的稳定和伸直近节指骨功能。此肌腱断裂后失去对拇内收肌及拇短屈肌稳定掌指关节的拮抗作用,持物力减弱。对新鲜型要求一期缝合。
拇长外展肌腱断裂 拇长展肌腱与拇短伸肌腱通过桡骨第1间隔即桡骨茎突腱鞘,拇长展肌腱止于第1掌骨基底前外侧。其作用可使第1掌骨向桡背侧,并同时旋后,使拇指指腹和手掌近于同一平面。同时能使腕关节桡偏。肌腱断裂后要求一期缝合。
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参考词条