补充资料：手部肌腱损伤

    　　手部肌腱损伤较为常见。一旦损伤，需及时精细地修复，修复后也较易发生粘连，轻者手指的功能不受影响，重者必须松解粘连才能恢复手的功能。
　　
　　屈指肌腱损伤 　指深、浅屈肌的肌腹各向下移行为四条肌腱,穿过腕管到手掌时呈放射状,指浅屈肌腱在浅层，深肌腱在深层。在掌部蚓状肌起自屈指深肌腱。指深、浅屈肌腱在掌骨头水平处,第2～5指的屈肌腱鞘,仍是浅肌腱在浅层，当越过掌指关节后，屈指深肌腱穿过浅肌腱的二腱束之间，逐渐位于浅肌腱的浅层。穿过浅肌腱后，深肌腱变宽，在末节指骨基底形成广泛的抵止点。止点继续向远端延伸占末节指骨近侧的1/3,并有纤维与关节囊相连。于近节指骨部分成两个腱束的指浅屈肌腱紧贴深肌腱的两旁下行，至近侧指关节时，转向深肌腱的背侧，分开的两条腱束又复合而为一，抵止于中节指骨两侧边缘（图1）。
　　
　　根据屈指肌腱的解剖特点、损伤部位及处理原则，自手指远端向近端至腕部分成三区。
　　
　　第一区（远端指深屈肌腱区） 　从指深屈肌腱抵止部，至中节指骨中部指浅屈肌腱抵止部。此区的损伤称为指深屈肌腱断裂。处理方法为将深肌腱前移或一期对端缝合。
　　
　　第二区（鞘管内屈肌腱区） 　指浅屈肌腱抵止部至纤维鞘管近端，即中节指骨中部至掌横纹。此区又分为两区。
　　
　　①甲区，从指浅屈肌的分叉部至该腱在中节指骨抵止点，即中节指骨中1/3至近节指骨的中1/3。在此区内深肌腱位于浅层，若遭切割伤，深肌腱多被切断。可一期对端缝合。陈旧性损伤则可采用腱固定术。
　　
　　②乙区，从指浅屈肌的分叉部至鞘管入口。在此区内浅肌腱位于深腱的浅层，损伤时有时仅浅腱断裂，深腱完整。不需缝合，练习活动即可。若浅、深二腱均断裂，则主要缝合深腱，切除浅腱。近年主张一期缝合深、浅二肌腱，或二期采用游离肌腱移植。
　　
　　第三区 　从鞘管至腕横韧带，又可分为三个区。
　　
　　①甲区，从鞘管近端至蚓状肌远端。此区的单纯浅肌腱断裂不作任何处理。若浅、深二腱同时断裂，在处理时需根据受伤的平面和受伤时手指所在位置，而决定其治疗方法。
　　
　　②乙区，为蚓状肌起始部所在平面。若深浅二腱均断裂，可分别缝合，并以蚓状肌包埋深腱、防止肌腱相互粘连。若合并神经断裂，或两条以上深腱断裂，则需集中力量缝合深腱及神经，并将浅腱适当切除。
　　
　　③丙区，为腕管区。此区损伤时所有屈指浅、深肌腱，正中神经可完全切断，同时桡侧屈腕肌,掌长肌,尺侧屈腕肌及尺神经亦可切断。因此，在处理上首先要区别神经与肌腱组织，并分别缝合，注意腕管内容积，将所有屈肌腱缝合后易发生粘连，所以可将浅肌腱部分切除，并适当调整深肌腱断端的长短，作对端缝合，使缝合端上下错落，不在一个平面上，以免相互发生粘连。
　　
　　拇长屈肌腱损伤 　拇长屈肌以长腱通过腕管于拇指末节指骨底。其肌腹不与其他屈指肌腹相连，肌腱既无支持带又无蚓状肌，于腕管内为孤立的肌腱，此腱在拇指的手指部被覆腱鞘，鞘之近端终于掌指关节平面，并有二种子骨，其间较狭窄部为屈拇长肌腱通过，在掌及腕部其腱仅有滑膜层被覆。按解剖及损伤平面可分四区。
　　
　　第一区（指区） 　指部肌腱断裂时可作腱前移术。
　　
　　第二区（掌指关节种子骨区） 　此区肌腱断裂时不宜作对端缝合，以免嵌压粘连，宜施行前臂屈拇长肌腱延长术。
　　
　　第三区（大鱼际肌区） 　拇长屈肌位于手掌深部大鱼际肌和支配该肌肉的神经的下层，此区肌腱断裂后近侧断端向腕上回缩，若找到肌腱远近断端，则进行一期缝合。若肌腱缩至腕上，也可切开腕横韧带，暴露及保护正中神经返回支。找出肌腱行对端缝合。或二期作游离肌腱移植。
　　
　　第四区（腕管和腕区） 　此区肌腱断裂，可施行一期缝合。
　　
　　陈旧性鞘内屈肌腱断裂 　 可施行游离肌腱移植术。适应症为：①患指伤口愈合良好，疤痕软化，三个月以上者。②患指被动屈曲接近正常者。③患指骨折掌侧畸形者，需首先矫正畸形。④患指疤痕与深部组织广泛粘连者，必须采用植皮修复。⑤患者年龄最小在 5岁以上，能与医生合作配合术后功能练习。
　　
　　游离肌腱，一般以掌长肌腱为佳，因此腱较细长且有腱周组织。于患肢前臂分别作3个小切口,切断掌长肌腱抵止部，并贯穿三横切口掌长肌自肌腹部切断。
　　
　　肌腱移植，将有腱周组织的掌长肌腱，通过掌、指侧的滑车，在深肌腱抵止部残端用尖刀劈开。将掌长腱远端用钢丝横贯交叉缝合，其两端自指背侧穿出，并引导嵌入深腱残端劈开（似鱼嘴）处，将钢丝拉紧，打结固定，掌长肌腱近端与深肌腱近端保持一定深紧度作编织贯穿缝合。
　　
　　伸指肌腱损伤 　指总伸肌肌腹下端移行为四条肌腱，经手背分散到第2～5指。肌腱在掌指关节处，有纤维连结近节指骨基底背侧的关节囊，此处肌腱扩张部呈片状、纤维斜行，称为腱帽（或指背腱膜），它的二侧接受骨间肌纤维，止于其有蚓状肌的纤维桡侧，位于骨间肌止点的远侧，伸指肌腱继续向前，称中央腱束，止于中节指骨基底背侧和关节囊。伸腱扩张部二侧的骨间肌及蚓状肌止点向远端延伸，和伸指腱的二侧束相连。侧束有部分纤组相互交叉，并与中央腱束连成一片，直至近侧指关节的止点处。这些纤维保持于指屈曲时二侧束不会向掌侧滑脱。在中节指骨背侧，二侧腱束逐渐汇合成一条，止于末节指骨基底的背侧并关节囊、二囊之间有横形纤维相连。
　　
　　伸指肌腱位于皮下，在腕背韧带下有一段包在滑膜鞘内，伸肌腱周围有疏松含有丰富血管的腱周组织，血运丰富，因此伸肌腱断裂均可一期缝合，但在手指背侧的伸指肌腱较薄与关节囊骨骼关系密切，尤其伸指肌腱与手内在肌的扩张部紧密相连。在功能上存在着比较复杂精细的作用，所以在修补或腱移植时，必须精细修复，否则疗效不佳。
　　
　　伸指肌腱断裂 　①伸指肌腱抵止部断裂。伸指肌腱止点处，一段肌腱较薄，呈半透明膜状，经过远侧指间关节背侧关节囊时，与关节囊组合在一起。损伤后，手指末节不能伸直呈屈曲畸形,故称锤状指(图2)。
　　
　　根据损伤情况可分为：开放性切割伤，闭合性断裂伤或撕脱性骨折。其处理方法如下：
　　
　　新鲜性切割伤伸指肌腱止点断裂，断端整齐。应争取早期缝合肌腱或腱断端植入指骨抽出钢丝缝合法。
　　
　　新鲜性闭合性伸指肌腱止点断裂，将近侧指关节屈曲90°、远侧指关节过伸位铝板固定3周；第4周更换远侧指关节过伸位3周，近侧指关节开始练习屈伸活动。
　　
　　新鲜闭合性撕脱骨折，末节指骨背侧撕脱骨折，如骨块无移位,可闭合复位,同上法固定。如骨块移位，可切开穿钢丝，指骨钻孔内固定及术后外固定。
　　
　　陈旧性锤状指，根据患者年龄、工作性质、手指的侧别及哪一个手指，并有否临床症状而决定。可行伸指肌腱抵止部疤痕组织重叠修补法、远侧指间关节功能位融合术、陈旧撕脱骨折切开复位钢丝内固定法。
　　
　　②伸指肌腱中央腱束断裂，手掌指关节和近侧指关节背侧遭受切割时中央腱束多发生断裂，但因侧束尚完整，暂时尚能起到伸近侧指关节作用，因此，在受伤当时必须仔细检查，以免遗漏肌腱损伤。如未经处理势必使二侧束向掌侧滑脱。结果形成扣眼畸形。治疗方法是：对新鲜中央束断裂：一期修复中央腱束、关节囊、二侧腱束,伸直位固定4周。对陈旧性中央束（扣眼指）断裂的治疗。如伸指侧腱束正常，可向中央靠拢缝合，伸直位固定4周。如侧腱束也损伤不能利用,可采用固有伸小指肌腱游离移植。
　　
　　③腱帽-伸指肌腱，合并内在肌损伤，要求一期修复。对陈旧性损伤首先缝合伸指肌腱如有掌指关节过伸，指间关节屈曲畸形，二期施行掌指关节囊紧缩术。
　　
　　④腕部伸肌腱损伤,腕背部分6个间隔，各肌腱包埋在滑膜鞘内，上被覆有硬韧腕背横韧带，肌腱一旦损伤应争取早期缝合，并切除部分滑膜鞘，以防阻当与粘连，术后腕背伸，指伸直位固定，4周后练习活动。
　　
　　伸拇肌腱损伤 　分拇长伸肌、拇短伸肌及拇长展肌损伤。
　　
　　拇长伸肌断裂 　拇长伸肌位于桡骨下端背侧利斯特氏结节经过单独的鞘管，伸向拇指末节,在第1掌骨头处形成伸腱扩张部，接受来自拇短伸肌的腱扩张部，其桡侧有拇短外展肌的止点，尺侧有拇内收肌的止点。其作用主要为伸展拇指间关节，并有使拇指内收的作用。拇长伸肌断裂不论在任何平面，均要求一期对端缝合。此外，尚有闭合性拇长伸肌断裂，无明显外伤史，其原因主要为解剖结构异常、慢性劳损、肌腱鞘滑膜炎、长期工作磨损或因桡骨下端骨折移位、局部骨性隆突，使骨纤维鞘管不平而磨损断裂，其肌腱断端不整齐。
　　
　　陈旧性拇长伸肌腱断裂，表现为拇指末端不能完全伸直，当断腱远端与桡骨背侧粘连时，拇指虽不能主动伸直，但当腕尺偏掌屈时则有假性伸直现象。
　　
　　治疗为对端缝合或将食指固有伸肌腱移位恢复伸拇作用。
　　
　　拇短伸肌腱断裂 　拇短伸肌腱有一定的稳定和伸直近节指骨功能。此肌腱断裂后失去对拇内收肌及拇短屈肌稳定掌指关节的拮抗作用，持物力减弱。对新鲜型要求一期缝合。
　　
　　拇长外展肌腱断裂 　拇长展肌腱与拇短伸肌腱通过桡骨第1间隔即桡骨茎突腱鞘，拇长展肌腱止于第1掌骨基底前外侧。其作用可使第1掌骨向桡背侧,并同时旋后，使拇指指腹和手掌近于同一平面。同时能使腕关节桡偏。肌腱断裂后要求一期缝合。
　　

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