补充资料：胃肠道出血

    　　上、下消化道的出血。上消化道出血即胃十二指肠韧带以上部位的脏器（包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰腺）出血。下消化道出血即胃十二指肠韧带以下部位的脏器（包括空肠、回肠、结肠、直肠及肛门）出血。
　　
　　根据出血量的多少分为轻、中及重度出血。轻度出血量小于500ml,血压、脉搏、血红蛋白无明显改变，可有轻度头昏。中度失血量为800～1000ml，血压下降,脉搏增快至每分钟100次左右,血红蛋白下降在7～10g％左右，可发生口渴、烦躁、一时性昏厥、尿少，此为轻度出血性休克。重度失血量在1500ml以上，血压下降较显著，在80mmHg以下，脉搏大于每分钟120次,血红蛋白少于7g％。患者四肢厥冷、出冷汗、神志恍惚、少尿或无尿，此为中度或重度出血性休克。
　　
　　在急性大量胃肠道出血时，表现为呕血、便血、循环血容量不足引起的出血性休克，而慢性持续小量出血时，主要表现为贫血所致的症状如头晕、眼黑、无力、心悸、面色苍白等。
　　
　　病因 　上消化道出血常见的疾病以溃疡病、急性出血性胃炎、食管静脉曲张、胃癌等最为常见，约占上消化道出血90％以上。胆道及胰腺出血则相当少见。下消化道出血时，空肠及回肠出血较少见。而结肠、直肠则较多见。引起空肠、回肠出血的疾病有肿瘤、憩室、息肉、急性坏死性小肠炎、伪膜性肠炎、克罗恩氏病、回肠结核等。引起结肠及直肠出血的疾病有溃疡性结肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、结肠息肉、肿瘤等。肛门出血最常见的为内痔、肛裂。全身性疾病如过敏性紫瘢、血栓性血小板减少性紫瘢、弥漫性血管内凝血、尿毒症、伤寒、流行性出血热、钩端螺旋体病等皆可引起胃肠道出血。
　　
　　临床表现 　主要是呕血、便血以及因为失血引起的贫血症状及循环血容量不足发生的出血性休克。
　　
　　呕血 　从口腔呕出的血液的颜色取决于出血量的多少、胃酸的浓度及血液在胃内存留时间的长短。若出血量大，在胃内存留的时间短，胃酸的浓度低，则红细胞被破坏的量少，呕吐的血则呈暗红色。若出血量少，在胃内存留的时间长，则红细胞被胃液破坏，呕吐的血液则呈黑褐色似咖啡渣样。
　　
　　便血 　自肛门中排出血液。小量胃肠道出血时，粪便颜色正常，但潜血试验则可呈阳性反应。若出血量大，则血液在胃肠存留时间短，即使出血的部位在上部胃肠道，亦可排出暗红色血液。黑便因其颜色黑亮而粘稠似柏油故又称柏油便。为上部胃肠道出血特征性的粪便。这是因为血液缓慢地经过肠道时，红细胞在肠道被破坏，血红蛋白中的铁在肠道经细菌作用变成硫酸铁之故。出现柏油便时,出血量不一定很多,一次出血在70ml时即可发生。小肠出血时也可出现柏油便，而回盲肠瓣以下部位出血时，很少出现柏油便。服用铋制剂、活性炭、铁制剂时，大便也可呈黑色，需与柏油便相鉴别。
　　
　　结肠出血时，血的颜色多为暗红或红色，升结肠出血，血可与大便相混，而颜色较暗。在降结肠、乙状结肠或直肠出血时，血液常附着在成型大便的外面，由于内痔、肛裂引起的肛门出血时，常在排便后血液自肛门滴出，血呈红色。
　　
　　小肠疾病引起肠道出血时，常呈血水样便。由于肠道炎症引起出血时，常排出脓血或粘液血便。在结肠或直肠癌时，也可排出脓血或粘液血便，而易误诊为结肠炎症，值得注意。
　　
　　上部胃肠道出血时，可以发生呕血及便血，也可只便血而不呕血。下部胃肠道出血时，只发生便血，不出现呕血。
　　
　　其他部位的出血 　胃肠道出血若同时伴有皮肤出血点（斑）、咯血、鼻出血、牙龈出血、尿血、阴道出血等，则多为全身性疾病引起，特别是血液系统疾病、急性传染病等。
　　
　　诊断及鉴别诊断 　首先应确定出血部位是否来自胃肠道，因为口腔、咽腔及鼻腔出血时，可将血咽入胃内再经口呕出或经肠道排出，若不仔细询问病史及进行口腔、鼻咽腔检查，易误认为是胃肠道出血。还应注意呕血与咯血的鉴别。呕血血液来自胃肠道，而咯血来自呼吸道，但两者皆经口排出体外。在呕血之前常先有恶心、上腹部不适，而咯血则常先有胸骨下发热、咽喉部发痒及咳嗽。呕血时血的颜色呈暗红色，有时伴有食物。咯血的血色鲜红，有泡沫，有时有痰液。呕血因混有胃酸，故可呈酸性，而咯血则呈碱性。在呕血之后排便，常为血便，而咯血之后咯痰则痰中带血。此外根据以往有无胃病、肝病或呼吸系统疾病的历史，对鉴别诊断也有帮助。在急性胃肠道出血(特别是上部胃肠道出血)时，常需确定以下几个问题：
　　
　　出血量的多少 　在胃肠道出血特别是上部胃肠道出血时，血液可积存在胃肠道内而并非出血后立即全部排出体外，因此在临床上如何估计出血量的多少是一个重要的问题，但也是一个比较困难的问题。若呕血同时有便血，上部胃肠道出血而排出较稀的暗红色血便，血压较原来下降(20～30mmHg),脉搏>100次/分，则出血量大。若血压在坐位比卧位下降（10mmHg）,心率增加20次/分,出血量则约1000ml以上。
　　
　　出血是否已经停止 　在直肠、肛门出血时，血流出后常即排出体外，是否停止出血比较容易判断。若在上部胃肠道或小肠出血时，则比较困难。在上部胃肠道出血时，下一胃管持续吸引，对于确定胃部出血是否已经停止是一个简易的方法。食管静脉曲张破裂出血时，下三腔管不仅可以压迫止血，而且通过观察吸引胃管中是否有血，可知压迫是否有效。输液、输血不仅是一种紧急的治疗措施，也可观察对治疗的反应，判断出血是否停止。若经适当地输液、输血之后，血压、脉搏逐渐恢复正常，而且比较稳定，则出血可能已经停止。反之则出血仍在继续。若肠鸣音很活跃，则常为继续出血的体征。连续测定血红蛋白，每1～2小时测定一次，若下降很快，则可能出血仍未停止。
　　
　　引起出血的病因 　胃肠道出血的病因诊断需依靠病史、体格检查、实验室及特殊检查。
　　
　　①病史。若以往有慢性、周期性(与季节有关)、节律性（与饮食有关）的上腹部疼痛,在发生出血之前,腹痛加重，而出血之后腹痛减轻或消失时，则以溃疡病出血的可能性很大。以往有右上腹痛，吃油腻食物后加重或引起急性右上腹绞痛，此次发生急性大量呕血、便血，同时伴有绞痛发作,出血之后痛不缓解,应考虑为胆道出血。以往常有上腹不适、食欲不振、腹胀、出血则应考虑为慢性胃炎引起。胃癌出血以往也可有上述症状，若体重有明显下降时，更应考虑有胃癌的可能。在以往无胃病历史的老年患者突然发生上部胃肠道出血时，也可能由于胃癌引起。有服用阿司匹林、过量饮酒、烧伤、颅内损伤等病史，发生急性上部胃肠道出血，则急性出血胃炎或应激性溃疡可能性大。不论什么原因引起的剧烈呕吐，先吐出为胃内容物而后发生呕血，以食管贲门粘膜撕裂症（又称马洛里-韦斯二氏综合征）的可能性大。有乙型肝炎病史,有浮肿、黄疸、腹水，发生呕血时,可能由于食管下端静脉曲张所致。
　　
　　小肠肿瘤尤其是小肠平滑肌瘤，除了可发生肠绞痛外，小肠出血为其主要症状。在肠套叠时也可以发生绞痛及出血，而小肠肿瘤可以引起肠套叠，因此两者鉴别相当困难。急性坏死性小肠炎是引起小肠出血的一个病因,发病急、高烧、腹痛、腹胀、便血、呈血水样便,有恶臭，有时很快出现休克现象。黑色素斑胃肠道息肉病，又称珀茨-杰格斯二氏综合征，为一少见的引起小肠出血的一个疾病，本病的特点为唇、口腔粘膜、皮肤有棕色色素沉着斑，胃肠道有多发息肉,此病可反复出血,量可较大。肠系膜动脉闭塞时可突然发生腹痛、肠道出血，并迅速出现腹胀、肠麻痹及休克。
　　
　　结肠出血最常见的是炎症性病变，细菌性痢疾、阿米巴痢疾、非特异性溃疡性结肠炎、局限性肠炎，皆可发生结肠出血,大肠出血时大便常呈脓血或粘液血便,因病变常累及直肠，故多伴有里急后重感，排便次数明显增加，可有全身症状如发烧、乏力、食欲不振等。结肠癌由于癌的破溃可引起出血，量也可较大。升结肠癌时血与大便相混，乙状结肠、直肠癌则为鲜血附着于粪便的表面。结肠癌特别是直肠癌可有脓血或粘液便血，而且有里急后重，排便次数增加，易误诊为细菌性或阿米巴痢疾，值得注意。
　　
　　急性传染性疾病，如流行性出血热、钩端螺旋体病、伤寒；血液系统疾病，如过敏性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血以及其他全身性疾病，如尿毒症、肺原性心脏病等，这些疾病除了有胃肠出血外，同时常有皮肤或其他脏器出血，并各有其特异的其他临床表现。
　　
　　便后滴新鲜血的常见原因为内痔、肛裂及直肠下端癌。
　　
　　②体格检查。通过体检不仅可以估计出血量的多少（如贫血是否严重，有效循环血容量减少的程度），而且对引起胃肠道出血的病因诊断也有帮助。
　　
　　检查鼻、咽、口腔及呼吸系统，以排除上述部位病变引起出血的可能性。巩膜和皮肤黄染,蜘蛛痣,腹水征，肝、脾肿大等对肝硬变的诊断有帮助。肝硬变病人除因食管静脉曲张破裂发生出血外，溃疡病及出血性胃炎的发病率也较正常人高，而这些疾病也可发生出血。若皮肤、粘膜有广泛的出血点、出血斑，多为止血或凝血机能障碍所致，而胃肠道出血可能为全身疾病的一种表现。皮肤及粘膜有毛细血管成扁平或稍隆起的簇状扩张，对诊断遗传性出血性毛细血管扩张症（奥斯勒-朗迪-韦伯三氏综合征）很有帮助。此病少见，最常见的出血部位为鼻粘膜、牙龈及胃肠道粘膜，也可发生咯血及尿血。若左锁骨上淋巴结肿大，应考虑有胃肠道肿瘤转移。肝、脾是否肿大，腹部有无包块，对于胃肠道出血的病因诊断也很有意义。肛门指诊对内痔、直肠癌是一个简易的诊断方法。
　　
　　③实验室检查。对胃肠道出血的病人检查红细胞计数、血红蛋白及红细胞比积，可初步确定出血量的多少。血小板计数、出凝血时间及凝血酶原时间，对于诊断由于全身性疾病引起的止血、凝血机能障碍很有帮助。纤维蛋白原测定、优球蛋白测定、3P试验、血FDP测定,对诊断弥漫性血管内凝血很有意义。上述止血或凝血机能障碍也是胃肠道出血的病因。血尿素氮升高发生在大量的胃肠道出血以后，若血尿素氮大于40mg％，血红蛋白低于10g％时，出血量约超过1000ml。
　　
　　④ X射线检查。特别是双重钡剂胃肠道造影及钡剂灌肠检查，是诊断胃肠道出血病因的有用方法之一。但怀疑有肠梗阻时，不宜作口服钡剂造影检查。在急性溃疡性结肠炎时，不应作钡剂灌肠造影检查。
　　
　　选择性动脉造影对于正在出血的病人，特别是小肠出血的病人，是一种较好的检查方法。但病人出血的速度为每分钟大于0.3ml时,才有助于对出血发生部位的诊断。因需要较好的 X射线检查设备及技术水平较高的技术人员，故尚不能广泛的应用于临床。
　　
　　 ⑤ 内窥镜检查。纤维胃镜检查对于上部胃肠道出血的病因诊断较为可靠，特别是在出血后48小时内进行检查，其诊断意义更大。因为在急性出血性胃炎时，胃粘膜修复很快，若距出血时间较久，就可能不会发现病变。纤维结肠镜检查对结肠疾病的诊断价值虽然不如纤维胃镜对于上部胃肠道出血的诊断意义大，但对于结肠肿瘤、息肉、憩室、炎症等的诊断也有很大的实用价值。
　　
　　内窥镜结合 X射线钡剂造影检查对上部胃肠道出血及结肠以下部位出血的病因，大部分可以做出诊断，但在空肠、回肠出血时，其病因诊断目前仍有困难。
　　
　　⑥手术探查。急性胃肠道大出血的病人，有时经各种检查仍不能找到出血的原因，手术探查作为一种治疗及诊断手段，有时也是必需的。
　　

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